所在三级单位

所在二级部门

差错/事故发生

时间

 差错/事故发生地点

教学差错/事故内容：

责任人所在二级部门对差错/事故认定及处理意见：

                            负责人签字：          （盖章）

                                          20   年   月   日

教务处意见：

                               负责人签字：         （盖章）

                                          20   年   月   日

教学工作委员会意见：

                               负责人签字：         （盖章）

                                          20   年   月   日

分管校长意见：

                               负责人签字：         （盖章）

                                          20   年   月   日

备注（附件材料等）：