海南医学院教案提要
2022—2023学年 第二学期 NO.
课程 临床技能学 班级 临床医学班 授 课 人 张秀峰 职 称 教授 章节 胸腔穿刺术 学时 5 学时 授课时间 2023年3月教学方式 实验课 |
一、教学目的要求 （一）知识目标 1.掌握胸腔穿刺术的适应证、禁忌证和标准操作流程。 2.熟悉胸腔穿刺术的并发症。 3.了解胸腔穿刺术并发症的处理基本原则。 （二）能力目标 通过讨论让学生明确胸腔穿刺术的适应证和禁忌证；通过观看操作视频、教师示范、分组练习、教师指导和点评，让学生通过200分钟学习，能够顺利完成胸腔穿刺术基本操作。 （三）素质目标 让学生在临床技能操作过程的体现出人文关怀，体现出医学情怀，并具备较好的无菌观念。 |
二、教学内容及课堂设计 1.前测：肋间血管、神经的解剖；胸膜腔的解剖；胸腔积液的产生机制；气胸的产生机制（5分钟）。 前测时关注胸腔解剖知识，为后续操作过程做好铺垫。 2.与学生一起观看操作视频（人民卫生出版社《临床技能与临床思维》配套视频，10分钟）。重点关注标准操作流程。 3.与学生一起温习操作流程（5分钟）。 4.老师演示操作，讲解操作细节，详见讲授主要内容（30分钟）。 重点：穿刺点的选择；局部麻醉方法；胸腔穿刺针进针方向；抽液时如何配合；抽液量；无菌原则。 5.学生操作，老师反馈和点评（30分钟）。 【复盘】引导性反馈-GAS model。 收集（Gather）： 1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情况如何？ 3.你认为自己所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充） 分析（Analyze）：1.本次模拟的进步？2.本次模拟的不足？该如何处理？ 总结（Summarize）：重点关注：观察学生与教师演示时不同点，关注学生是否掌握操作流程和细节。
6.换一组学生操作，老师再次反馈和点评（20分钟）。 【复盘】引导性反馈-GAS model。 收集（Gather）： 1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情况如何？ 较上次模拟有什么进步？3.你认为自己所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充） 分析（Analyze）：1.本次模拟的进步？2.本次模拟的不足？该如何处理？ 总结（Summarize）：重点关注：观察学生是否还出现第一轮学生的错误操作，关注新发现的问题。
7.学生分组练习：三位同学一组，一个学生主操，一个学生辅助，一位同学担任评分员（按照评分表进行评分），每次完成操作后轮换，要求每位同学均完成主要操作者2次以上；老师巡回指导。（90分钟）。 【复盘】引导性反馈-GAS model。 收集（Gather）： 1.通过这次模拟教学，你学到了什么？ 2.你感觉你完成的情况如何？ 较上次模拟有什么进步？3.你认为自己所在的团队在此次模拟教学中的表现如何？4．其它学员补充，是否有不足之处？（教师就完成情况补充） 分析（Analyze）：1.本次模拟的进步？2.本次模拟的不足？该如何处理？ 总结（Summarize）：重点关注：根据学生分组练习巡回指导中发现的问题进行反馈。
8.后测和教师总结（10分钟）。总结重点：适应证、禁忌证、局部麻醉方法；胸腔穿刺针进针方向；抽液时如何配合；抽液量、术后处理。
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三、重点、难点及解决方法 1.重点：胸腔穿刺术的适应证、禁忌证和标准操作流程。 2.解决办法：结合学生前期学习基础医学知识，联系临床病例，讨论适应证、禁忌证。通过视频、示范、模型训练、同伴学习等多种方法，让学生掌握胸穿的标准操作流程。 3.难点：并发症及处理 4.解决办法：使用临床教训，让学生熟悉胸腔穿刺术的并发症。使用临床案例让学生初步了解并发症的处理原则。 |
四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系 1.阅读和在线资源学习：提前安排学生预习胸腔穿刺术相关内容。 2.视听材料：教师和学生一起观看胸腔穿刺术操作视频。 3.示范：教师示范标准胸腔穿刺术，讲解重点内容。教师示范后，学生开展胸腔穿刺操作，教师和学生一起观摩，操作完成后，教师与学生一起点评和反馈。 4.讨论：讨论胸腔穿刺术适应证、禁忌证、并发症和操作注意事项。 5.基于团队学习和同伴学习：学生分组练习，组成团队，按照不同角色开展操作训练。 6.模型：使用胸腔穿刺模型，开展模拟胸腔穿刺术训练。 7.临床见习阶段本科医学生完成了基础医学的学习，已经学习了胸腔解剖和呼吸生理、呼吸病理。对胸腔穿刺术的适应证、禁忌证、操作流程均不了解。同时开设课程内容包括腹腔穿刺术，与本内容具有相关性。
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五、使用教具与教学平台 1.场地：教室或技能训练室、电脑和投影设备。 2.模型：胸腔穿刺术模型（半身），保证3位同学一个胸腔穿刺模型。 3.物品：胸腔穿刺包、碘伏、棉签、利多卡因注射液、肾上腺素注射液。 4.教辅人员：教师在考核中担任标准化病人。
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六、本课题方面的新进展
无特殊 |
七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个） 胸腔穿刺术 Thoracocentesis 胸腔积液 Pleural effusion 气胸 pneumothorax |
八、参考书籍及网络资源 1. 姜保国，陈红.中国医学生临床技能操作指南（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2020. 2.张秀峰.临床技能与临床思维系列丛书内科学分册[M].北京：人民卫生出版社， 2017. 3.万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社， 2018. 4. 孙早喜，向伟.临床技能学 [M].北京：科学出版社， 2022. |
九、思考题及作业 （一）理论测试题 1.胸腔穿刺术的适应证包括（ ） A.胸腔积液诊断不明 B.大量胸腔积液 C.胸腔内给药 D.大量气胸 2.胸腔穿刺术的禁忌证包括（ ） A.凝血功能障碍或重症血小板减少者 B.穿刺部位有感染 C.大量胸腔积液导致患者呼吸困难严重 D.大量气胸导致患者血压下降 3.胸腔积液患者行胸腔穿刺术常用穿刺点包括（ ） A.肩胛下角线或腋后线第7-8肋间 B.腋中线第6-7肋间 C.腋前线第5肋间 D.锁骨中线第2肋间 4.胸腔穿刺术应沿（ ）进针。 A.下肋上缘 B.上肋下缘 C.肋间隙中间 D.肋间隙任何部位 5.成人胸腔穿刺术首次抽液应不多于（ ） A.500ml B.700ml C.900ml D.1000ml 答案：1.ABCD 2.AB 3.ABC 4.A 5.B （二）技能操作题 1.题干：患者,男性，18岁，经体检及X线检查诊断为右侧胸膜腔积液，请完成胸膜腔穿刺术。 2.主要模型和物品：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。 3.评分标准：（见附件） |
十、课后记及改进意见
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十一、自主学习设计
建立微信群，要求学生按照附件一评分标准开展自主练习，同学自行分组，一位同学操作，一位同学按照评分标准打分。要求达到10分钟内完成操作，并得分在90分以上，并将评分表上传到微信群中。
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注：每次授课需用新教案，教研室于开课前检查，课完后统一上交。
附件：
附件一：讲授主要内容
一、适应证
1.胸腔积液需要明确诊断；
2.大量胸腔积液且患者有呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体促进肺复张，缓解症状；
3.胸腔内给药。
二、禁忌证
1.凝血功能障碍或重症血小板减少者；
2.穿刺部位有感染。
三、标准操作规程
见表1-1。
表1-1 胸腔穿刺术标准操作规程
准备 | 医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手 |
核对患者信息，如床号、姓名；嘱患者排尿并询问麻醉药过敏史 |
知情同意并签字，测血压、脉搏 |
用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5、20或50ml注射器 |
操作 过程 | 体位1：常用反骑跨位，患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上；不能取坐位者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部 |
穿刺点选择2：复习患者胸片，肺部叩诊、听诊；常规选取肩胛下角线或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间，包裹性积液结合超声定位；准确判断穿刺点及标记 |
消毒顺序：以穿刺点为圆心，由内向外 |
消毒范围：直径15cm以上 |
消毒3次，消毒不留空隙，每次范围小于前1次，最后范围大于孔巾直径 |
取胸穿包，检查包的有效期 |
打开胸穿包的外层3/4 |
打开胸穿包的外层1/4及内层 |
清点物品，铺孔巾 |
检查穿刺针及胶管通畅性 |
核对麻醉药，正确开启 |
于穿刺点行皮丘注射 |
沿穿刺点垂直进针 |
边进针边回抽及推药 |
若抽到胸水则停止注药 |
取穿刺针，止血钳夹闭穿刺针橡胶管3 |
固定穿刺部位的皮肤 |
沿穿刺点垂直进针，有突破感后停止进针 |
助手用止血钳协助固定穿刺针 |
连接注射器后松止血钳3 |
操作过程应该注意观察患者生命体征，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫或剧痛、昏厥等胸膜反应4，或出现连续性咳嗽、气促、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液 |
配合抽液（及时夹闭胶管），首次抽液量不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml5 |
留取胸水标本送检6：常规、生化、脱落细胞；必要时予以胸腔内给药 |
夹闭胶管，拔出穿刺针，纱布按压1～2分钟 |
消毒穿刺点，敷料覆盖，胶布固定 |
操作完成后为患者复原衣物 |
术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压，术后观察生命体征、有无出血及继发感染等 |
疑点导航：
1.小儿胸腔穿刺 年长儿体位同成人，婴幼儿由助手坐在椅子上,将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部暴露并略突出，一手将患侧手臂固定在头顶，另手固定患儿腰臀部，使之身体不动。小婴儿需选择水合氯醛灌肠、地西泮肌注或苯巴比妥肌注行适当镇静。
2.穿刺点选择下肋的上缘。包裹性积液或积液量不多者需在B超定位下进行。
3.始终保持胸腔与外界的隔离，防止气胸的形成。
4.胸膜反应一般出现在穿刺针刚刚穿破胸膜时发生，原因有以下几点：
(1）生理因素：胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进；年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应；
(2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；
(3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度不足而引起的胸膜反应，主要是有些医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应；
(4）疾病因素：患者体质虚弱或有其他并发症，比一般情况良好者发生率高；
(5）局部麻醉（简称局麻）因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。
5.复张性肺水肿 因气胸、胸腔积液造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺或双肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿；故操作过程中注意放液量及速度，但是脓胸应尽量全部抽净。小儿胸腔穿刺首次抽液量一般不超过500ml，以后每次抽液量不超过1000ml。
6.胸水的送检重点内容根据患者的积液病因有所选择，如癌性胸水：脱落细胞、肿瘤标志物；结核性胸水：结核菌培养、结核抗体；感染性：细菌培养+药物敏感试验等。
附件二：评分标准
项目 | 分值 | 内容及评分标准 | 满分 | 得分 |
准备 | 10 | 医师的准备：穿工作服，戴口罩，帽子，洗手 | 2 |
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核对床号、姓名，嘱患者排尿并询问麻药过敏史 | 3 |
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知情同意并签字，测血压、脉搏正常 | 2 |
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用物准备：胸腔穿刺包、络合碘、无菌棉签、手套、胶布、2%利多卡因，5ml、20ml或50ml注射器。检查物品是否在有效期内，包装是否完好 | 3 |
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操作 过程 | 70 | 体位：坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上（2）。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部（1） | 3 | |
穿刺点选择：复习患者胸片（2），肺部叩诊（2）。常规选取肩胛下角线或腋后线第7-8肋间、腋中线第6-7肋间、腋前线第5肋间，包裹性积液结合超声定位，准确判断穿刺点及标记（2） | 6 |
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消毒顺序：以穿刺点为圆心，由内向外 | 1 |
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消毒范围：直径15cm以上 | 1 |
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消毒三次，消毒不留空隙，每次范围小于前一次，最后范围大于孔巾直径 | 1 |
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取胸穿包，检查包的有效期 | 1 |
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正确打开胸腔穿刺包 | 2 |
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戴无菌手套 | 1 |
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清点物品（1分），铺孔巾（1分） | 2 |
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检查穿刺针及胶管通畅性 | 1 |
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核对麻醉药，正确开启 | 1 |
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于穿刺点行皮丘注射 | 1 |
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沿穿刺点垂直进针 | 1 |
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边进针边回抽及推药 | 1 |
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若抽到胸水则停止注药 | 1 |
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取穿刺针，夹闭穿刺针橡胶管 | 2 |
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固定穿刺部位的皮肤 | 1 |
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沿穿刺点垂直进针，有突破感后停止进针 | 1 |
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助手用止血钳协助固定穿刺针 | 1 |
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连接注射器后松开橡胶管的夹子 | 1 |
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口述首次抽液量不超过700ml，以后每次抽液量不超过1000ml | 2 |
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配合抽液（及时夹闭胶管） | 1 |
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留取胸水标本送检：常规、生化、脱落细胞等 | 3 |
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夹闭胶管，拔出穿刺针，纱布按压1-2分钟 | 2 |
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消毒穿刺点，敷料覆盖，胶布固定 | 1 |
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操作完成后为患者复原衣物 | 1 |
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穿刺结果：第一次操作即成功得30分；第二次操作才成功得20分；第三次及以上操作成功得10分；未抽出胸水不得分 | 30 |
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注意 事项 | 20 | 操作过程应该注意观察患者生命体征，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫或剧痛、昏厥等胸膜反应，或出现连续性咳嗽、气促、咳泡沫痰等现象时，应立即停止抽液，操作过程中询问患者的感受 | 5 |
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术后嘱患者卧位或半卧位休息半小时，测血压 | 2 |
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术后观察生命体征、有无出血及继发感染等 | 3 |
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违反无菌原则每次扣5分，最多扣10分 | 10 |
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总分 | | | 100 | |
